Viewpoint

Zum über den Atlantik geführten Streit um Ziel-Blutdruckwerte

Was ist ein normaler Blutdruck?

Thomas F. Lüscher

DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00543
Publication Date: 14.02.2018
Cardiovascular Medicine. 2018;21(02):35-38

Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it is certain that we could control it.

Paul Dudley White, 1937

Die Entdeckung des Blutdrucks

Lange war der Blutdruck den Ärzten völlig unbekannt. Zwar hatte Stephan Hales 1733 erstmals an ­einem festgebundenen wachen Pferd mit einer Glaskanüle die Höhe des Blutdrucks und sein Schwanken im Herz­zyklus bestimmt [1], doch hatte sein historisches Experiment kaum Einfluss auf das Wirken der Ärzte seiner Zeit. In der täglichen Praxis liess sich der Blutdruck damit nicht messen; auch hätte es ihnen kaum zum Nutzen gereicht, zu wenig war über seine Bedeutung bekannt. 1896 entwickelte ein findiger italienischer Arzt, Scipione Riva Rocci, einen Apparat, den wir noch heute verwenden: den Sphygmomanometer [2]. Zunächst liess sich damit nur der systolische Druck messen, bis ein russischer Militärarzt, Nicolai Sergejewitsch Korotkoff, wenige Jahre später die nach ihm benannten Gefäss­geräusche beschrieb, die den diastolischen Druck bestimmbar machten [3].

«Essentielle» Hypertonie

Doch was bedeuteten die nun erhebbaren Blutdruckwerte? Rasch bemerkten die damaligen Ärzte, dass diese nicht nur stark schwankten, sondern auch bei verschiedenen Patienten unterschiedlich hoch waren. Besonders bei älteren Personen bei und Nierenpatienten wurden sehr hohe Werte erhoben. Zunächst hielt man die hypertonen Blutdruckwerte für einen wichtigen kompensatorischen Mechanismus des Körpers, um die kranken ­Organe genügend zu durchbluten: daher der Name essentielle Hypertonie. Essentiell meinte hier «notwendig» – essentiell, um die Organdurchblutung zu erhalten. Was wir heute essentielle Hypertonie nennen, ist somit eigentlich ein Misnomer. Was wir wirklich meinen, ist primäre Hypertonie, eine Form des Hochdrucks, bei der wir keine identifizierbare Ursache finden. Der Begriff «essentielle Hypertonie» wird weiterhin fälschlicherweise verwendet, weil niemand seinen historischen Ursprung kennt.

Wer damals von essentieller Hypertonie sprach, wollte – selbst wenn er es gekonnt hätte – den Blutdruck nicht senken, wie dies Paul Dudley White paradigmatisch festhielt. Ja, man hielt es für gefährlich; und, wie wir heute wissen, nicht völlig grundlos. Wer den Blutdruck bei einem schwer nierenkranken Patienten senkt, kann auch heute durchaus die Organfunktion und den Krankheitsverlauf beeinträchtigen.

Auch Franklin D. Roosevelts Blutdruck wurde als «essentiell» erachtet: Als der 32. Präsident der Vereinigten Staaten am 12. April 1945 scheinbar ohne Vorzeichen an einer Hirnblutung verstarb, verkündete sein Leibarzt Admiral Ross McIntyre: «Came out of blue sky! [4]» Die Blutdruckwerte des Präsidenten waren zu diesem Zeitpunkt auf sagenhafte 300/190 mm Hg gestiegen – und sein Leibarzt sah keinen Zusammenhang mit dem ­tödlichen verlaufenen Hirnschlag [5]. Gewiss, Admiral Ross McIntyre war ein Hals-, Nasen- Ohrenarzt, insofern könnte man ihm seine Unwissenheit verzeihen; es war aber nicht seine, sondern die Unwissenheit seiner Zeit, die ihn zu solchen Aussagen verleitete.

Erste Einsichten

Dann fiel einigen hellsichtigen Ärzten auf, dass Patienten mit hohen Blutdruckwerten häufiger verstarben und Herzinfarkte und Hirnschläge erlitten – die Sache schien doch gefährlicher als gedacht. Die United States Public Health Services bemerkten in den 40er Jahren des letzten Jahrhunderts den Anstieg von Herztod und Hirnschlag und wollten den Ursachen auf den Grund gehen.

1948 wurde von Präsident Harry Truman die Framingham-Studie ins Leben gerufen. Dazu wurden in dieser Vorstadt von Boston 5209 gesunde Bürger in die Studie eingeschlossen und untersucht. Der Blutdruck erwies sich neben Cholesterin, Blutzucker und Rauchen als wichtigster Risikofaktor [6]. Neu war, dass es sich um eine lineare Beziehung handelte (Abb. 1).

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Abbildung 1: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) mit 347 978 Männern. ­Dar-gestellt ist die lineare Beziehung zwischen systolischem Blutdruck und tödlichem Hirnschlag und Infarkt. (Modifiziert nach: Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995:127.)

Doch diese Erkenntnisse belegten nur eine Assoziation; um einen ursächlichen Zusammenhang zu beweisen, war mehr nötig: Man müsste den Blutdruck senken und belegen, dass sich damit Herztod und Hirnschlag vermeiden liessen.

Blutdrucksenkung als Prävention

Wie liess sich der Blutdruck senken? Zunächst waren es die Chirurgen, die von der blutdrucksenkenden Wirkung der Sympathektomie wussten. In einer 1953 im JAMA erschienenen Studie [7] zeigte die Operation nicht nur eine eindrückliche Blutdrucksenkung, vielmehr senkte sie auch die Sterblichkeit von Patienten mit schwerer Hypertonie markant. Doch die Sympath­ektomie setzte sich nicht durch, zu bedeutend waren die Nebenwirkungen wie orthostatische Hypotonie und weiteres mehr.

Mit der Verfügbarkeit erster Antihypertensiva – zunächst Ganglienblocker und Rauwolfia – kam die medikamentöse Therapie zum Zug [8]. 1967 zeigte ­Edward Fries im ersten «Veterans Administration Trial», dass eine Blutdrucksenkung vor Hirnschlag, Herzinfarkt und Tod schützt [9]. Ja, die erste Studie, die nur 143 Hypertoniker mit diastolischen Blutdruckwerten über 115 mm Hg einschloss, musste nach median weniger als zwei Jahren abgebrochen werden, da die Wirkung der Blutdrucksenkung mit Hydrochlorothiazid, Reserpin und Hydralazin unübersehbar war: In der Plazebogruppe erlitten 27 Patienten ein kardiovaskuläres Ereignis, in der behandelten Gruppe nur zwei. Die zweite Studie bei Patienten mit diastolischen Blutdruckwerten zwischen 90 und 115 mm Hg zeigte ähnliche Ergebnisse [10]. Damit war bewiesen, dass hoher Blutdruck nicht essentiell ist, sondern ein behandelbarer kardiovaskulärer Risikofaktor. Zahllose randomisierte Studien folgten und belegten die Wirksamkeit verschiedenster Antihypertensiva. Seither wurde die Blutdrucksenkung zu einer der wichtigsten Massnahmen in der ärztlichen Praxis. Mit der Verfügbarkeit zunehmend verträglicher Antihypertensiva wie Beta­blocker [11], Kalziumantagonisten, ACE-Inhibitoren [12] und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten wurde eine wirksame Blutdrucksenkung bei den allermeisten Patienten möglich [13].

Wandernde Zielblutdruckwerte

Die optimalen Zieldruckwerte blieben über die Zeiten ein kontroverses Thema: Zunächst hiess es im systolischen Bereich 140 plus Alter. Damit waren bei älteren Patienten Blutdruckwerte von bis zu 200 mm Hg normal. Dann einigte man sich auf 160/95 mm Hg, und schliesslich empfahlen die Guidelines 140/90 mm Hg [14]. Vor wenigen Jahren krebsten die Autoren der U.S. JNC-8 Guidelines zurück und wollten bei älteren ­Pa­tienten wieder 150 mm Hg systolisch zulassen [15]. Die jüngsten U.S. Guidelines empfehlen nun gar 130 mm Hg systolisch, während die vorsichtigeren ­Autoren der ESC Guidelines 2018 wohl bei 140 mm Hg bleiben werden. Was soll man nun glauben?

Was ist normal?

Woran soll man sich halten? Wenn man als biologisch geschulter Denker auf die Evolution als Massstab abstellen will, könnten wir uns an die Jäger und Sammler wenden, die wir alle einmal waren. Dazu gibt es Daten: Die Tsimane-Indios, die im Bolivianischen Amazonas leben, haben selbst im höheren ­Alter Blutdruckwerte um 100/70 mm Hg. Sie bewegen sich auch mehr als die Bewohner moderner Städte, jagen bis zu 8 Stunden täglich, um ihre Ernährung ­sicherzustellen [16]. Die Yanomani-Indios, die über die Grenze in Brasilien leben, ­haben vergleichbare Werte [17]. Die Kuna-Indios schliesslich, die auf nahe dem panamischen Festland gelegenen Inseln im Atlantik ­leben, haben trotz hohem Salzkonsum ebenfalls sehr tiefe Blutdruckwerte, die mit dem Alter kaum ansteigen (Abb. 2) [18]. Ist also 100/70 mm Hg der wirkliche Zielwert?

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Abbildung 2: Beziehung zwischen Alter und Blutdruck bei Kuna-Indios aus Panama, die als Jäger und Sammler auf den Kuna-Inseln leben (links), in Kuna Nega (Mitte) oder mit westlichem Lebensstil in Panama City (rechts). (Modifiziert nach [18].)

Da der Blutdruck wie das Cholesterin nach logarithmischer Transformation eine strikt lineare Beziehung zu Herztod, Infarkt und Schlaganfall zeigt [19], könnte man auch hier wie im Lipid-Management [20] argumentieren: «The lower the better». Nun gibt es aber beim Blutdruck eine unübersehbare physiologische Grenze, bei der die Durchblutung der Organe aussetzt; man sollte aufrecht noch sprechen können. Ohne Zweifel liegt dieser Druck aber unter 100/70 mm Hg, darüber steigt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse stetig an. Wohin sollen wir uns also bewegen? 140/90 mm Hg, 130/80 mm Hg oder 120/80 mm Hg? Vielleicht ist die Frage im Zeitalter von «Personalized Medicine» falsch gestellt – doch davon später.

SPRINT – der Streitpunkt

Viel Aufruhr hat der SPRINT-Trial verursacht, eine randomisierte, Open-label-Studie, die 9361 Hypertoniker mit einem Blutdruck von 130 mm Hg oder höher mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, aber ohne Diabetes, einer standardisierten oder intensivierten Blutdrucksenkung zuführte [21]. Nach einem Jahr betrug der systolische Blutdruck in der intensiv therapierten Gruppe 121 mm Hg und in der Standardgruppe 136 mm Hg. Durch die zusätzliche Blutdrucksenkung von 15 mm Hg wurde der kombinierte Endpunkt von Tod, Infarkt, Hirnschlag und Herzinsuffzienz um 25% gesenkt (Abb. 3) – also doch 120/80 mm Hg?

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Abbildung 3: Ergebnisse der SPRINT-Studie. SPRINT ist eine randomisierte Open-label-Studie, die 9361 Hypertoniker mit einem Blutdruck von 130 mm Hg oder höher mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, aber ohne Diabetes, einer standardisierten oder intensivierten Blutdrucksenkung zuführte (links). Damit wurde der primäre Endpunkt von Tod, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz um 25% gesenkt. (Modifiziert nach: Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM. 2015;373(22):2103–16. ­Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Massachusetts Medical Society. © 2015 Massachusetts Medical Society)

Die aufgewühlten Gegner jenseits des Atlantiks liessen mit Kritik nicht auf sich warten: Man müsse mit einer solchen Behandlung eine Epidemie von Synkopen, ­Niereninsuffizienz, ja Tod älterer Hypertoniker befürchten. Dann stellte man die unkonventionelle Blutdruckmessung in SPRINT insgesamt in Frage [22]. Und gewiss, Stürze (aber nicht Stürze mit Verletzungsfolge), Hypotension, Niereninsuffizienz und Elektrolytveränderungen waren in der Intensivtherapie-Gruppe häufiger. Doch die Unterschiede waren insgesamt gering: Beispielsweise hatten 3,5% in der Aktiv- und 1,1% in der Plazebogruppe mit bei Einschluss normaler Nierenfunktion eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate von >30%, die allerdings reversibel war [23]. Ent­gegen der allgemeinen Erwartung beeinträchtigte eine Drucksenkung auf 120 mm Hg bei den 2629 über 75-jährigen Teilnehmern von SPRINT weder Mobilität noch Ganggeschwindigkeit. Allerdings ergab ein Vergleich in der «Irish Longitudinal Study on Ageing,» einer prospektiven Kohorte von >50 jährigen Individuen, deutlich höhere Fallraten mit tieferem Blutdruckwerten als in SPRINT [24].

Dann wurde die Blutdruckmessung in Frage gestellt: In SPRINT wurde der sogenannte «unattended blood pressure» erhoben, es erfolgte also eine wiederholte automatische Blutdruckmessung in einem separaten Raum. Dies sei effektiv 10 mm Hg tiefer und damit seien die Resultate von SPRINT unbrauchbar, so wurde in Europa argumentiert. Allerdings ergab eine Studie in Allgemeinpraxen keinen Unterschied zur Standardmessung, jedoch – wie allgemein bekannt – tiefere Werte bei der Heimblutdruckmessung [25].

Die neuen U.S.-Guidelines

Die kürzlich publizierte «U.S. High Blood Pressure Clinical Practice Guideline» [26] folgte den Resultaten von SPRINT mit Vorsicht und empfahl 130/80 mm Hg als Zielwert. Dabei wird bei Niedrig-Risikopatienten und einem systolischen Blutdruck zwischen 120 und 140 mm Hg eine Modifikation des Lebensstils und bei Hochrisikopatienten mit einem 10-Jahres-Risiko von >10% eine medikamentöse Therapie empfohlen.

Das hat erneut zu einem Aufschrei in Europa geführt: Diese Empfehlung mache westliche Gesellschaften zu einer «Pill taking society». In der Tat wären damit 103 Mio. der 248 Mio U.S.-Bürger Hypertoniker [27].

Vielleicht ist dies nicht so absurd, wie es klingt. Beim Body Mass Index akzeptieren wir ähnliche Zahlen ohne Widerrede: So sind nach einer jüngsten Gallup-­Umfrage 28% der U.S.-Bürger adipös (BMI >30) – und Übergewicht ist eine wichtige Ursache der Hypertonie.

Was bei den Lipiden gilt, trifft auch beim Blutdruck zu: Menschen westlicher Gesellschaften haben alle zu hohe Cholesterin- und Blutdruckwerte, wie uns die ­Jäger und Sammler zeigen [16].

«Personalized Blood Pressure Management»

Was wäre nun das richtige Vorgehen? Nicht alle Hypertoniker sind gleich; einige haben seit kurzem einen ­erhöhten Blutdruck und kaum oder keine Endorganschäden, andere haben bereits Diabetes, eine koronare Herzkrankheit oder einen Hirnschlag erlitten. Ältere Hypertoniker sind unsicher und sturzgefährdet. Alle diese Patienten gleich zu behandeln, macht kaum Sinn – auch das Hypertoniemanagement muss sich personalisieren.

Es ist einfacher, Endorganschäden zu verhindern, als sie zurückzubilden. Studien zum vaskulären Remodelling haben gezeigt, dass eine Normalisierung struk­tureller Gefässveränderungen auch bei adäquater ­Blutdrucksenkung nicht gelingt [28].

Bei jüngeren ­Hypertonikern, die nicht sturzgefährdet sind und keine Endorganschäden aufweisen, wäre eine aggressive Blutdrucksenkung die beste Prävention – besonders wenn man ihr «Lifetime Risk» in Betracht zieht [29].

Bei älteren Patienten mit ausgeprägten Endorganschäden gilt es, die J-Kurve zu beachten [30]. Wenn sich ­bereits Veränderungen der Koronarzirkulation ent­wickelt haben, sind die Blutdruckwerte der Jäger und Sammler nicht mehr das Richtige. In jedem Fall braucht der Hypertoniker einen Doktor und nicht nur Guidelines, denn nicht jeder Patient ist gleich – es gilt, Alter, Hypertoniedauer, Begleiterkrankungen, Frialty und anderes mehr zu beachten. Kurzum: Eine Ablehnung der neuen Zielwerte ist ebenso unangemessen wie ihre unbedachte Umsetzung.

Zuletzt gilt es, Übergewicht und Rauchen nicht zu vergessen und das LDL-Cholesterin zu senken; Statine senken das Risiko bei Hypertonikern und sollten in niedriger Dosierung Verwendung finden [31]. Aspirin gehört auch dazu, sobald die Blutdruckwerte eingestellt sind, um das Hirnschlagrisiko weiter zu senken [32]. Kurzum: Das Hypertonie-Management ist interessanter geworden; «personalized medicine» fordert uns auch hier heraus.

 1 Hales S. Statical Essays Containing Haemastaticks, Or, An Account of Some Hydraulick and Hydrostatical Experiments Made on the Blood and Blood-vessels of Animals: Also an Account of Some Experiments on Stones in the Kidneys and Bladder with an Enquiry Into the Nature of Those Anomalous Concretions: to which is Added, an Appendix, Containing Observations and Experiments Relating to Several Subjects in the First Volume, the Greatest Part of which Were Read at Several Meetings Before the Royal Society: with an Index to Both Volumes: W. Innys and R. Manby, at the west-end of St. Paul’s, and T. Woodward, at the Half Moon between the Temple-Gates, Fleetstreet. 1733.

 2 Rocci SR. Un nuovo sfigmomanometro. Gazz Med Torino 1896;981:1001.

 3 Korotkoff N. Contribution to the methods of measuring blood pressure; second preliminary report 13 December 1905. Vrachebnaya Gazeta. 1906;10:278.

 4 Headlines of the St. Louis Post-Dispatch. 1945.

 5 Messerli FH. This day 50 years ago. In: Mass Medical Soc; 1995.

 6 Kannel W, Dawber T, McNamara P, Cohen M. Vascular disease of the brain – epidemiologic aspects: the Framingham Study. American Journal of Public Health and the Nations Health. 1965;55(9):1355–66.

 7 Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension: results in 1,266 cases. Journal of the American Medical Association. 1953;152(16):1501–4.

 8 E F. A history of hypertension treatment. In. Oparil S, Weber MA eds Hypertension: Companion to Brenner & Rector’s The Kidney 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2005.

 9 Trial V. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129mmHg. JAMA. 1967;202:1028–34.

10 Group VACS, Agents OA. Effects of treatment on morbidity in hypertension: II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 to 140 mm Hg. JAMA. 1970;213:l.

11 López-Sendó J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers: The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25(15):1341–62.

12 Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25(16):1454–70.

13 Lee RJ, Brunner HR. Clinical experience with angiotensin II receptor antagonists. Journal of human hypertension 1993;7(Suppl2):S33–6.

14 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159–19.

15 James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–20.

16 Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, Wann LS, Allam AH, Beheim B, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet. 2017;389(10080):1730–9.

17 Mancilha-Carvalho Jde J, Souza e Silva NA. The Yanomami Indians in the INTERSALT Study. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2003;80(3):289–300.

18 Hollenberg NK, Martinez G, McCullough M, Meinking T, Passan D, Preston M, et al. Aging, acculturation, salt intake, and hypertension in the Kuna of Panama. Hypertension (Dallas, Tex: 1979). 1997;29(1 Pt 2):171–6.

19 MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990;335(8692):765–74.

20 LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. The New England journal of medicine. 2005;352(14):1425–35.

21 Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine. 2015;373(22):2103–16.

22 Luscher TF. From ‘essential’ hypertension to intensive blood pressure lowering: the pros and cons of lower target values. European heart journal. 2017;38(44):3258–71.

23 Rocco MV, Sink KM, Lovato LC, Wolfgram DF, Wiegmann TB, Wall BM, et al. Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Acute Kidney Injury Events in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation 2017.

24 Odden MC, Peralta CA, Berlowitz DR, Johnson KC, Whittle J, Kitzman DW, Beddhu S, et al. Effect of Intensive Blood Pressure Control on Gait Speed and Mobility Limitation in Adults 75 Years or Older: A Randomized Clinical Trial. JAMA internal medicine. 2017;177(4):500–7.

25 Bauer F, Seibert FS, Rohn B, Bauer KAR, Rolshoven E, Babel N, Westhoff TH. Attended Versus Unattended Blood Pressure Measurement in a Real Life Setting. Hypertension 2017; online.

26 Whelton PK, Carey RM. The 2017 Clinical Practice Guideline for High Blood Pressure. Jama 2017;318(21):2073–4.

27 Messerli F, Rimoldi SM, Bangalore S: Changing Definition of Hypertension in Guidelines – How Innocent a Number Game? Eur. Heart J. 2018; online).

28 Heagerty AM, Bund SJ, Aalkjaer C. Effects of drug treatment on human resistance arteriole morphology in essential hypertension: direct evidence for structural remodelling of resistance vessels. Lancet. 1988;2(8622):1209–12.

29 Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. The New England journal of medicine 2012;366(4):321–9.

30 Bangalore S, Messerli FH, Wun CC, Zuckerman AL, DeMicco D, Kostis JB, LaRosa JC. J-curve revisited: An analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. European heart journal. 2010;31(23):2897–908.

31 Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9364):1149–58.

32 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755–62.

Thomas F. Lüscher

Royal Brompton and Harefield Hospitals and Imperial College, London, United Kingdom, Center for Molecular Cardiology, Universität Zürich und Zurich Heart House – Foundation for Cardiovascular Research, Zürich Schweiz

Der Autor erhielt Forschungsmittel und Educational Grants von ­Amgen, Astrazeneca, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Daichi Sankyo, Menarini, Merck, Sharp & Dhome, Novartis und Sanofi sowie Beratungshonorare von Amgen, AstraZeneca, ­Boehringer Ingelheim und Novartis.

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Correspondence:
Professor Thomas F. Lüscher, MD, FRCP
Director of Research, ­Education & Development
Royal Brompton and ­Harefield Hospitals
Sydney Street
UK-London SW3 6LY
Cardio[at]tomluescher.ch